脳梗塞の三療 － その評価と治療法 その1
１.脳梗塞の概要
１．脳梗塞の分類とその特徴 ＝ 病状把握のポイント
Ａ．脳血栓 ： 前駆症状として脳虚血発作を繰り返し、しばしば発作間における症状の回復または改善が見られる。経過は緩徐で、個々の脳症状が数分～数時間、あるいはそれ 以上かかって次第に出現、または段階的に進行する。意識障害の程度は比較的軽度。髄液は清澄。時として急速に軽快する。ワレンベルグ症候群を認める場合が ある。他臓器（特に冠状動脈、大動脈、末梢動脈）にアテローム硬化症が認められることが多く、通常、アテローム硬化症を伴う疾患（高血圧症、糖尿病など） が存在する。高齢者（多くは７０歳以上）に好発する。
Ｂ．脳塞栓 ： 急激なる発作の出現（数秒～２、３分ぐらい）。多くの場合、前駆症状は欠如する。意識障害は比較的軽度。随液は清澄。時に症状が急激に軽快する。局所神経 症状、あるいは特定動脈域症状が見られる。塞栓の原因は通常心疾患によるものが多い。他臓器での塞栓の既往を持つことが多い。若年者～壮年者（２０歳 代～４０歳代）に多発する。
２．頭梗塞の症状
(1) 運動障害 ： 運動障害の大部分は脳性片麻痺で、発症直後は弛緩性麻痺であるが、次第に痙性麻痺へ移行する。運動障害の回復過程は、ブルンストローム法に従う。
(2) 知覚障害 ： 出現しないものから知覚脱失に至るまでさまざま。患側の深部感覚の障害、視床部の障害による強い自発痛（視床痛）、肩手症候群による上肢痛などは、リハビリテーションの阻害因子となる。
(3) 言語障害 ： 失語症と構音障害があり、コミュニケーションの阻害因子となる。
(4) 意識障害 ： 多くの場合、意識障害を伴うが、程度が軽く、持続時間も短いほど予後は良好である。
(5) 失行・失認 ： 責任病巣の障害により出現。リハビリテーションの阻害因子となる。
(6) 視覚障害 ： 障害部位によって異なるが、視力障害、視野の異常、複視、眼振などをきたす場合があり、社会復帰の阻害因子となる。
(7) 知的・精神・心理的障害 ： 問題となるのは脳血管性痴呆であるが、病的意識の欠如、絶望感からくる意欲の低下、幻覚や錯乱、情緒不安定、感情失禁、鬱症状なども問題となる。
(8) その他 ： 膀胱・直腸障害、不随意運動、痙攣発作、協調運動障害
３．合併症（廃用症候群）
(1) 関節の拘縮と変形 ： 筋の過緊張（痙直）や不動作性の関節固定により、麻痺側にマンウエルニッケ型の拘縮（肩関節の内転・内旋、肘関節屈曲、前腕の回内、手指屈曲、股関節の屈曲・外転・外旋、膝関節屈曲、足関節底屈・内反）を来しやすい。
(2) 骨粗鬆症
(3) 肩手症候群
(4) 褥瘡（床ずれ） ： 好発部位は、背臥位では後頭隆起・肩甲骨・肘頭・仙骨部・踵部、側臥位では肩峰・大転子・膝関節外側・外果、腹臥位では上前腸骨棘・陰茎、である。
(5) 起立性低血圧
(7) その他 ： 麻痺側の肩関節の亜脱臼、肩関節や股関節に見られる異所性化骨などがある。
２脳血管障害の評価 ： 運動障害の評価にはブルンストロームの評価基準が用いられるので紹介する。
《上肢のリカバリー・ステージ》
１＝随意運動なし。（弛緩期）
２＝共同運動、またはその最初の要素の出現。（痙性発現期）
３＝共同運動、またはその要素を随意的におこなえる。（痙性は最高）
４＝基本的共同運動から離脱した運動が可能。（痙性がやや弱まる）。
＊手を腰の後ろへ回す。
＊腕を前方水平位へ（肘関節伸展位で肩関節 90 ゜屈曲位へ）
＊前腕の回外・回内（肘関節 90 ゜屈曲位で）
５＝基本的共同運動から独立した運動が可能。（痙性は減少）
＊腕を横水平位へ（肘関節伸展位で肩 90 ゜外転位）
＊腕を頭上まで挙上（肘関節伸展位で肩関節を 180 ゜屈曲位へ）
＊前腕の回外・回内（肘関節伸展位で）
６＝分離運動が自由に可能。共同運動にも問題はない。（痙性は最少になる）
《体幹、および下肢のリカバリー・ステージ》
１＝随意運動なし。（弛緩期）
２＝共同運動、またはその最初の要素の出現。（痙性発現期）
３＝共同運動、またはその要素を随意的におこなえる。（痙性は最高）
＊基本的共同運動パターンに以下の事項を加える。
(1) 坐位で股・膝関節屈曲、足関節背屈。
(2) 立位で股・膝関節屈曲、足関節背屈。
４＝基本的共同運動から離脱した運動が可能。（痙性はやや弱まる）
＊坐位で下肢を床上に滑らせながら、膝屈曲 90 ゜以上。
＊坐位で踵を床に着けたまま足関節のみ背屈する。
＊坐位で膝関節の屈曲・伸展（わずかな動き）
＊立位で膝関節の屈曲・伸展（わずかな動き）
５＝基本的共同運動から独立した運動が可能。（痙性は減少）。
＊立位で股伸展位での膝屈曲
＊立位で膝関節を伸展したまま足関節のみ背屈
６＝分離運動が自由におこなえる。共同運動にも問題はない。（痙性は最少となる）
＊立位で膝伸展位のまま股関節を外転
＊立位での下腿の内旋・外旋（ハムストリングの交互収縮により）
《手指のリカバリー・ステージ＝上肢のスリカバリー・ステージ４以上に対応する》
１＝弛緩性
２＝指のくっきょくが随意的にわずかに可能、またはほとんど不可能な状態。
３＝指の集団屈曲が可能。鈎形にぎりをするが、離すことは不可能。指の伸展は随意的にはできないが、反射による伸展は可能。
４＝横つまみが可能で、母指の動きにより離すことも可能。指の伸展はなかば随意的に、わずかに可能。
５＝対向（対立）つまみが可能。円筒にぎり、球にぎりなどが可能（ぎこちないが、ある程度は実用性がある）。指の集団伸展が可能（その範囲はまちまちである）。
６＝すべてのつまみ方が可能となり、上手にできる。随意的な指の伸展が全可動域にわたって可能。指の分離運動も可能であるが、健側よりはやや劣る。
